Missions et objectifs de notre communauté professionnelle

Des professionnels de santé et particulièrement ceux de ville ont décidé de se constituer en COMMUNAUTÉ PROFESSIONNELLE TERRITORIALE DE SANTÉ (CPTS) dans une logique de projet populationnel.

Les enjeux sont importants :

  • Permettre le maintien ou le retour à domicile et les soins en ambulatoire, plutôt qu’à l’hôpital ou en établissement ;
  • Adapter la prise en charge médicale au développement du caractère chronique de nombreuses pathologies, dans un système de santé conçu pour traiter des épisodes de soins aigus et spécialisés ;
  • Retrouver du temps médical au sein de l’exercice ambulatoire, et de l’attractivité pour les médecins de ville.

La force de ce dispositif est d’être avant tout porté par des professionnels de ville, de regrouper les équipes de soins primaires, les acteurs de soins de premier ou de second recours, les acteurs médico-sociaux et sociaux et de permettre de mettre en place un dispositif souple et adaptatif.

Les objectifs d’une coordination territoriale sont d’améliorer la prise en charge de la population du territoire, d’apporter un soutien aux professionnels dans leur exercice, de faciliter et fluidifier les parcours de soins entre la ville et l’hôpital (coordination territoriale d’appui), de mobiliser les acteurs du maintien à domicile et enfin, de communiquer auprès des acteurs de santé du territoire. Pour en savoir plus cliquez ici.

Les pistes de travail envisagées pour la construction du projet de santé

Donner accès à un médecin traitant à la population du territoire.
Notre CPTS aura pour mission première de faciliter la recherche d’un médecin traitant pour les patients, notamment ceux en situation de fragilité, parmi la population du territoire.

Proposer un secrétariat mutualisé avec numéro de téléphone CPTS dédié en journée, pour une orientation dans la recherche de personnels soignants.

Favoriser la conservation des cabinets de villages, de proximité, de quartiers, par l’amélioration de la qualité d’exercice, en le rendant plus attractif.

  • Organisation de remplacement mutuel.
  • Gestion de liste de médecins non installés remplaçant sur le secteur.

Notre CPTS propose une organisation visant à permettre la prise en charge le jour même ou dans les 24 heures de la demande d’un patient du territoire en situation d’urgence non vitale.

Proposer un accès à la téléconsultation simple, ergonomique, afin que les généralistes traitants puissent, sur leur temps de travail, avoir une réponse rapide pour leur patient.

  • Téléconsultation par médecin généraliste.
  • Aide à l’utilisation d’outils numériques, à la prise en main de plateforme de téléconsultation par l’organisation de tutoriel ou de groupe de travail de formation
  • Étendre la démarche aux télé-soins entre para médicaux et médicaux

Proposer des protocoles de délégation de tâches inter professionnelles sous la surveillance d’une garantie de qualité de la prise en charge par la réalisation de discussions et d’échanges et de temps de coordination.

Fluidifier l’adressage non programmé des patients aux spécialistes et aux para médicaux par des protocoles simplifiés :

  • Recherche du circuit court
  • Participation des laboratoires de biologie médicale, des services de radiologie de ville à l’accueil des patients dans la journée pour examens complémentaires rapides.
  • Participation des spécialistes à l’accueil direct des patients dans les 48 heures, du moment que le pronostic vital du patient n’est pas engagé et autorise une prise en charge sur la journée.

Les professionnels de santé sont convaincus qu’il faut tisser du lien et coordonner les prises en charge afin d’éviter les ruptures de parcours, les passages aux urgences, les hospitalisations inutiles et favoriser le maintien à domicile des patients

La CPTS souhaite mettre en place un projet médical collaboratif et humain qui encourage l’interconnaissance entre les professionnels de santé et favorise l’organisation de parcours pluriprofessionnels autour du patient.

Coordination des acteurs dans une dimension pluri professionnelle pour :

  • Fluidifier la communication entre les professionnels de santé libéraux ainsi que les échanges ville-hôpital
  • Améliorer la pertinence de la prise en charge en évitant les actes redondants
  • Prévenir l’isolement des professionnels face aux situations complexes

Les parcours pluriprofessionnels autour du patient, existent déjà sur le territoire mais ne sont pas formalisés ou sont méconnus par les professionnels, c’est pourquoi la CPTS souhaite :

Proposer un travail de cartographie du territoire, afin de visualiser les offres de soins en place

Construire ensemble des parcours de santé pluriprofessionnels

Exemple de parcours de soins que nous souhaiterions développer :

  • Favoriser le dépistage et le maintien à domicile des personnes âgées fragiles
  • Organiser une meilleure prise en charge de l’obésité de l’enfant
  • Faciliter les parcours de prises en charge des patients en situation de troubles psychiques
  • Favoriser le dépistage précoce des enfants « DYS » pour mieux les accompagner
  • Optimiser l’aide aux femmes et enfants en grande difficulté en s’appuyant sur les acteurs médico-sociaux.
  • Collaborer avec les associations de populations en situation de handicap afin d’identifier leurs besoins en termes d’accès aux soins et d’amélioration leur prise en charge.
  • Organiser des réunions de concertation pour la prise en charge coordonnée des patients en addictologie et en tabacologie.

Le déploiement d’actions de prévention et de promotion de la santé dans une démarche pluriprofessionnelle autour de thématiques ciblées génère des effets plus importants que des interventions isolées.  C’est pourquoi les professionnels de notre CPTS, en cohérence avec la politique nationale de santé, souhaitent que les campagnes de prévention et de promotion de la santé soient portées par l’ensemble des professionnels de santé de proximité.

  • Organiser des groupes de travail pluriprofessionnels pour construire ensemble une stratégie de prévention et promotion de la santé,
  • Former les professionnels de santé sur les thématiques territoriales en lien avec la prévention,
  • Diffuser des campagnes de prévention et de promotion de la santé,
  • Collaborer avec la maison de prévention en santé qui va s’étendre à toute la communauté d’agglomération du Grand Narbonne,
  • Formation inter professionnelles aux dépistages des cancers. Par exemple : organiser un groupe de travail autour du dépistage des cancers du col avec gynéco, sages-femmes généralistes, arbre décisionnel et parcours en fonction des résultats des FCV à construire sur le territoire.

Les professionnels de notre CPTS se sont accordés pour reconnaître l’intérêt de développer une démarche qualité dans une dimension pluriprofessionnelle, pour améliorer la qualité et l’efficience de la prise en charge des patients.

En effet, le mode d’organisation des CPTS est adapté à la mise en place d’échanges sur les pratiques, à l’organisation de concertations autour de cas patients et à la formalisation de retours d’expérience, notamment dans un cadre pluriprofessionnel.

Pour les professionnels :

  • Faire connaître aux professionnels, ou développer
    • Les groupes d’Échanges de Pratique (GEP),
    • Les GEP interprofessionnels,
    • Les formations professionnelles de proximité.
  • Mettre en place une démarche qualité type « post-test » satisfaction des actions de la CPTS.

Pour les patients :

  • Mettre en place une démarche qualité, par la création de questionnaires de satisfaction.

Nos métiers changent, la démographie nous impose des mutations d’exercice.

Nous proposons une organisation pour accompagner les soignants et les patients du territoire :

  • Développer la démarche qualité,
  • Maintenir l’attrait universitaire (MSU, contrat aide aux internes en stage en zones en difficulté, contrats d’aide à l’installation),
  • Connaître les zonages et propositions d’aide financières aux étudiants, aux généralistes qui s’installent. (Cf diaporama de l’ARS « zonage médecins libéraux », présenté à l’URPS médecins le 5 septembre 2018)